作品杂志约稿函，约稿函

作品杂志约稿函篇1

　　著者（或译者）姓名：_______________________

　　约稿者：___________________________________

　　著作稿（或译稿）名称：_____________________

　　（本译作原著名称：________________________）

　　（原著者姓名及国籍：______________________）

　　（原出版者及出版地点、年份：______________）

　　第一条？全稿字数_______万字左右，初定每千字______元。

　　第二条？对著作稿（或译稿）的要求：_______________________________________

　　〔由各出版单位自填〕

　　第三条？交稿日期_____年_____月；著者（或译者）因故不能按期交稿，在半年前向约稿者提出，双方根据书稿情况另议交稿日期或中止合同。

　　第五条

　　（1）约稿者收到稿件后在_____天内通知著者（或译者）已收到稿件，在_____月内审读完毕，通知著者（或译者）是否采用或退改，否则认为稿件已被接受。

　　（4）稿件若经修改符合出版要求，约稿者将与著者（或译者）签订出版合同，若经修改仍不符合要求，约稿者可书面通知废除本合同并将著作稿（或译者）退还著者（或译者），但将根据约稿情况向著者（或译者）支付少量约稿费，作为劳动的部分补偿。

　　第六条？本合同签订后，稿件如达到出版水平：

　　（1）由于约稿者的原因不能签订出版合同，约稿者向著者（或译者）支付基本稿酬_____％，并将稿件归还著者（或译者）；

　　第七条？约稿者收到著作稿（或译稿）后，若将原稿损坏或丢失，应赔偿著者（或译者）经济损失_____元。

　　第八条？著作稿（或译稿）的出版合同签订后，本合同即自行失效。

　　第九条？本合同一式两份，双方各执一份为凭。

　　著者（或译者）：（签字）___________

　　地址：_____________________________

　　电话：_____________________________

　　签字日期：_________________________

　　约稿者（签字）：___________________

作品杂志约稿函篇2

　　图书稿件著作约稿合同

　　约稿者(甲方)：____________________________

　　著者或译者(乙方)：________________________

　　甲方邀请乙方撰写书稿(或翻译书稿)，经双方协商一致，签订本合同，共同信守执行。

　　第一条 著作稿(或译稿)名称

　　1.著作稿名称：________________________________

　　2.译稿名称：________________________________

　　本译作原著名称：____________________________

　　原著作者姓名及国籍：________________________

　　原出版者及出版地点、年份：____________________

　　第二条 对著作稿(或译稿)的要求

　　第三条 全稿字数和插图(照片)

　　第四条 稿费 按有关规定，初定每千字________元。

　　第五条 交稿日期____年____月____日止交完全部书稿。

　　第六条 甲方的责任

　　1.甲方收到稿件后在____天内通知乙方已收到稿件，在____月内审阅完毕，通知乙方是否采用或退改。否则认为稿件已被接受。

　　3.甲方如对稿件提出修改意见，乙方在____个月内修改退回。甲方应在个一个月内审阅完毕。

　　4.稿件如经修改符合出版要求，甲方应在审阅期限内与乙方签订出版合同。若经修改仍不符合要求，甲方应书面通知乙方终止本合同并将稿件退还乙方，但应根据约稿情况向乙方支付____元的约稿费，作为给乙方劳动的补偿。

　　(1)由于甲方的原因不能签订出版合同，应向乙方支付基本稿酬____%，并将稿件归还乙方；

　　(2)由于客观形势变化，不能签订出版合同，甲方应向乙方支付基本稿酬____%，稿件由甲方保留____年，在此期限内若有第三者(出版社)愿出版上述稿件，乙方必须先征询甲方是否出版。若甲方不拟出版，乙方有权终止本合同，收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限，甲方应将稿件退还乙方，本合同自行失效。

　　6.甲方收到所约稿件后，若将稿件损失或丢失，应赔偿乙方经济损失____元。

　　第七条 乙方的责任

　　1.乙方如不能按期交完稿件，每延迟一个月，应向甲方偿付违约金____元。

　　2.如稿件由乙方修改，乙方不能按期交回修改稿，每延期一个月，应向甲方偿付违约金____元。

　　3.乙方如非因不可抗力而终止本合同，应向甲方偿付违约金____元。

　　4.乙方如将甲方所约稿件投寄其他出版单位或期刊，应向甲方偿付违约金____元。

　　第八条 甲乙双方签订出版合同后，本合同即自行失效。

　　本合同一式两份，双方各执一份为凭。

　　甲 方：________________________

　　代表人：_______________________

　　____ 年____月____日

　　乙 方：________________________

作品杂志约稿函篇3

　　订立合同双方：约稿者：，以下简称甲方；著者（或译者）＿＿＿＿以下简称乙方。为了快出书、出好书，甲方邀请乙方撰写书稿（或翻译书稿），经双方协高一致辞，签订本合同，共同信守执行。

　　第一条著作稿（或译稿）名称

　　1.著作稿名称：＿＿＿＿

　　2.译稿名称：＿＿＿＿本译作原著名称：＿＿＿＿原著作者姓名及国籍：＿＿＿＿原出版者及出版地点、年份：＿＿＿＿

　　第二条对著作稿（或译稿）的要求

　　第三条全稿字数或插图（照片）

　　第四条稿费按有关规定，初定每千字＿＿＿＿元。

　　第五条交稿日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日止交完全部书稿。

　　第六条甲方的责任

　　1.甲方收到稿件后在＿＿＿＿天内通知乙方已收到稿件，在＿＿＿＿月内审阅完毕，通知乙方是否采用或退改。否则认为稿件已被接受。

　　2.甲方如对稿件无修改要求，应在规定的审阅期限内与乙方签订出版合同。

　　3.甲方如对稿件提出修改意见，乙方在＿＿＿＿月内修改退回。甲方应在＿＿＿＿月内审阅完毕。

　　4.稿件发经修改符合出版要求，甲方应在审阅期限内与乙方签订出版合同。若经修改仍不符合要求，甲方应书面通知乙方终止本合同并半稿件退还乙方，但应根据约稿情况向乙方支付＿＿＿＿元的约稿费，作为给乙方劳动的补偿。

　　5.本合同签订后，所约稿件如达到出版水平：

　　（1）由于甲方的原因不能签订出版合同，应向乙方支付基本稿酬＿＿＿＿%，并将稿件归还乙；

　　（2）由于客观形势变化，不能签订出版合同，甲方应向乙方支付基本稿酬＿＿＿＿%，稿件由甲方保留＿＿＿＿年，在此期限内若有

　　第三者（出版社）愿出版上述稿件，乙方必须先征询甲方是否出版。若甲方不拟出版，乙方有权终止本合同，收回稿件交

　　第三者出版。超过上述保留期限，甲方应将稿件退还乙方，本合同自行失效。

　　6.甲方收到所约稿件后，若将稿件损失或丢失，应赔偿乙方经济损失＿＿＿＿元。

　　第七条乙方的责任

　　1.乙方如不能按期交完稿件，每延迟一个月，应向甲方偿付违约金＿＿＿＿元。

　　2.如稿件由乙方修改，乙方不能按期交回修改稿，每延期一个月，应向甲方偿付违约金＿＿＿＿元。

　　3.乙方如非因不可抗力而终止本合同，应向甲方偿付违约金＿＿＿＿元。

　　4.乙方如将甲方所约稿件投寄其它出版单位或期刊，应向甲方偿付违约金＿＿＿＿元。

　　第八条甲乙双方签订出版合同后，本合同即自行失效。本合同一式两份，双方各执一份为凭。甲方：＿＿＿＿（盖章）代表人：＿＿＿＿（签字）地址：＿＿＿＿电话：＿＿＿＿签字日期：＿＿＿＿乙方：＿＿＿＿（盖章）代表人：＿＿＿＿（签字）地址：＿＿＿＿电话：＿＿＿＿签字日期：＿＿＿＿

　　返

作品杂志约稿函篇4

　　着作稿名称：___________

　　上列着作稿的着者，和约稿者于__)年__)月__)日签订本合同，双方达成协议如下：

　　第一条全稿字数万字左右，初定每千字__元。

　　第二条对着作稿的要求：〔由各出版单位自填〕

　　第三条交稿日期年月；着者因故不能按期交稿，在半年前向约稿者提出，双方根据书稿情况另议交稿日期或中止合同。

　　第四条着者保证不将上述着作稿投寄其他出版单位或期刊，或违反上述保证给约稿者造成损失，将予以适当赔偿。

　　第五条约稿者收到稿件后在天内通知着者已收到稿件，在月内审读完毕，通知着者是否采用或退改，否则认为稿件已被接受。

　　约稿者如对搞件无修改意见，在上述规定的审读期限内与着者签订出版合同。

　　约稿者如对稿件提出修改意见，着者在双方议定日期内修改退回。约稿者在月内审毕。着者因拒绝修改或在上述日期内无故不退回修改稿，当适当赔偿约稿者损失。约稿者并可废除本合同。

　　稿件若经修改符合出版要求，约稿者将与着者签订出版合同，若经修改仍不符合要求，约稿者可书面通知废除本合同并将着作稿退还着者，但将根据约稿情况向着者支付少量约稿费，作为劳动的部分补偿。

　　第六条本合同签订后，稿件如达到出版水平：由于约稿者的原因不能签订出版合同，约稿者向着者支付基本稿酬%，并将稿件归还着者；

　　由于客观形势变化，不能签订出版合同，约稿者向着者支付基本稿酬%，稿件由约稿者保留年，以此期限内若有第三者愿出版上述稿件，着者必须通知约稿者并征询是否愿意出版。若约稿者不拟出版，着者有权废除本合同，收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限，约稿者将稿件退还着者，本合同失效。

　　第七条约稿者收到着作稿后，若将原稿损坏或丢失，应赔偿着者经济损失元。

　　第八条着作稿的出版合同签订后，本合同即自行失效。

　　第九条本合同一式两份，双方各执一份为凭。

　　订合同人

　　着作者___________约稿者___________

　　地址：______________________地址：______________________

　　电话：___________电话：___________

　　签字日期：_

作品杂志约稿函篇5

　　著者(或译者)姓名：

　　约稿者：

　　著作稿(或译稿)名称：

　　(本译作原著名称：)

　　(原著者姓名及国籍：)

　　(原出版者及出版地点、年份：)

　　上列著作稿(或译稿)的著者，(或译者)和约稿者于年月日签订本合同，双方达成协议如下：

　　第二条对著作稿(或译稿)的要求：

　　第三条交稿日期年月；著者(或译者)因故不能按期交稿，在半年前向约稿者提出，双方根据书稿情况另议交稿日期或中止合同。

　　第四条著者(或译者)保证不将上述著作稿(或译稿)投寄其他出版单位或期刊，或违反上述保证给约稿者造成损失，将予以适当赔偿。

　　第五条(1)约稿者收到稿件后在天内通知著者(或译者)已收到稿件，在月内审读完毕，通知著者(或译者)是否采用或退改，否则认为稿件已被接受。

　　(2)约稿者如对搞件无修改意见，在上述规定的审读期限内与著者(或译者)签订出版合同。

　　(3)约稿者如对稿件提出修改意见，著者(或译者)在双方议定日期内修改退回。约稿者在月内审毕。著者(或译者)因拒绝修改或在上述日期内无故不退回修改稿，当适当赔偿约稿者损失。约稿者并可废除本合同。

　　(4)稿件若经修改符合出版要求，约稿者将与著者(或译者)签订出版合同，若经修改仍不符合要求，约稿者可书面通知废除本合同并将著作稿(或译者)退还著者(或译者)，但将根据约稿情况向著者(或译者)支付少量约稿费，作为劳动的部分补偿。

　　第六条本合同签订后，稿件如达到出版水平：(1)由于约稿者的原因不能签订出版合同，约稿者向著者(或译者)支付基本稿酬%，并将稿件归还著者(或译者)；

　　(2)由于客观形势变化，不能签订出版合同，约稿者向著者(或译者)支付基本稿酬%，稿件由约稿者保留年，以此期限内若有第三者(出版社)愿出版上述稿件，著者(或译者)必须通知约稿者并征询是否愿意出版。若约稿者不拟出版，著者(或译者)有权废除本合同，收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限，约稿者将稿件退还著者(或译者)，本合同失效。

　　第七条约稿者收到著作稿(或译稿)后，若将原稿损坏或丢失，应赔偿著者(或译者)经济损失元。

　　第八条著作稿(或译稿)的出版合同签订后，本合同即自行失效。

　　著者(或译者)约稿者

　　(签字)(签字)

　　地址：地址：

　　电话：电话：

作品杂志约稿函篇6

　　第一条著作稿(或译稿)名称

　　1.著作稿名称：_____________________________

　　2.译稿名称：_______________________________

　　原出版者及出版地点、年份：__________________

　　第二条对著作稿(或译稿)的要求___________________________________________________________________________

　　第三条全稿字数和插图(照片)___________________________________________________________________________

　　第四条稿费按有关规定，初定每千字________元。

　　第五条交稿日期____年____月____日止交完全部书稿。

　　5.本合同签订后，所约稿件如达到出版水平：(1)由于甲方的原因不能签订出版合同，应向乙方支付基本稿酬____%，并将稿件归还乙方；(2)由于客观形势变化，不能签订出版合同，甲方应向乙方支付基本稿酬____%，稿件由甲方保留____年，在此期限内若有第三者(出版社)愿出版上述稿件，乙方必须先征询甲方是否出版。若甲方不拟出版，乙方有权终止本合同，收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限，甲方应将稿件退还乙方，本合同自行失效。

　　第八条甲乙双方签订出版合同后，本合同即自行失效。

　　甲方(签字捺印)：_______ 乙方 (签字捺印)：_______

　　签订日期：___ 年___ 月___ 日 签订日期：___ 年 ___月 ___日

作品杂志约稿函篇7

　　著者（或译者）姓名：

　　著作稿（或译稿）名称：

　　（本译作原著名称：）

　　（原著者姓名及国籍：）

　　（原出版者及出版地点、年份：）

　　上列著作稿（或译稿）的著者，（或译者）和约稿者于 年 月 日签订本合同，双方达成协议如下：

　　第一条全稿字数 万字左右，初定每千字＿＿元。

　　第二条对著作稿（或译稿）的要求：

　　第三条交稿日期 年 月；著者（或译者）因故不能按期交稿，在半年前向约稿者提出，双方根据书稿情况另议交稿日期或中止合同。

　　第五条（1）约稿者收到稿件后在天内通知著者（或译者）已收到稿件，在月内审读完毕，通知著者（或译者）是否采用或退改，否则认为稿件已被接受。

　　（1）由于约稿者的原因不能签订出版合同，约稿者向著者（或译者）支付基本稿酬 ％，并将稿件归还著者（或译者）；

　　第七条约稿者收到著作稿（或译稿）后，若将原稿损坏或丢失，应赔偿著者（或译者）经济损失 元。

　　著者（或译者） 约稿者

　　（签字） （签字）

　　地 址： 地 址：

　　电 话： 电 话：

　　签字日期： 签字日期：

作品杂志约稿函篇8

　　图书约稿合同（一）

　　第一条全稿字数_______万字左右，初定每千字______元。

　　第二条对著作稿（或译稿）的要求：_______________________________________

　　第三条交稿日期_____年_____月；著者（或译者）因故不能按期交稿，在半年前向约稿者提出，双方根据书稿情况另议交稿日期或中止合同。

　　第四条著者（或译者）保证不将上述著作稿（或译稿）投寄其他出版单位或期刊，或违反上述保证给约稿者造成损失，将予以适当赔偿。

　　（2）约稿者如对搞件无修改意见，在上述规定的审读期限内与著者（或译者）签订出版合同。

　　（3）约稿者如对稿件提出修改意见，著者（或译者）在双方议定日期内修改退回。约稿者在_____月内审毕。著者（或译者）因拒绝修改或在上述日期内无故不退回修改稿，当适当赔偿约稿者损失。约稿者并可废除本合同。

　　第六条本合同签订后，稿件如达到出版水平：

　　（2）由于客观形势变化，不能签订出版合同，约稿者向著者（或译者）支付基本稿酬_____％，稿件由约稿者保留_____年，以此期限内若有第三者（出版社）愿出版上述稿件，著者（或译者）必须通知约稿者并征询是否愿意出版。若约稿者不拟出版，著者（或译者）有权废除本合同，收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限，约稿者将稿件退还著者（或译者），本合同失效。

　　第七条约稿者收到著作稿（或译稿）后，若将原稿损坏或丢失，应赔偿著者（或译者）经济损失_____元。

　　第八条著作稿（或译稿）的出版合同签订后，本合同即自行失效。

　　签字日期：_______________________

作品杂志约稿函篇9

　　约稿者： 以下简称甲方；

　　著者(或译者) 以下简称乙方。

　　为了快出书、出好书，甲方邀请乙方撰写书稿(或翻译书稿)，经双方协高一致辞，签订本合同，共同信守执行。

　　1. 著作稿名称：

　　2. 译稿名称：

　　本译作原著名称：

　　原著作者姓名及国籍：

　　原出版者及出版地点、年份：

　　第三条 全稿字数或插图(照片)

　　第四条 稿费

　　按有关规定，初定每千字 元。

　　第五条 交稿日期 年 月 日止交完全部书稿。

　　1. 甲方收到稿件后在 天内通知乙方已收到稿件，在 月内审阅完毕，通知乙方是否采用或退改。否则认为稿件已被接受。

　　2. 甲方如对稿件无修改要求，应在规定的审阅期限内与乙方签订出版合同。

　　3. 甲方如对稿件提出修改意见，乙方在 月内修改退回。甲方应在 月内审阅完毕。

　　4. 稿件发经修改符合出版要求，甲方应在审阅期限内与乙方签订出版合同。若经修改仍不符合要求，甲方应书面通知乙方终止本合同并半稿件退还乙方，但应根据约稿情况向乙方支付 元的约稿费，作为给乙方劳动的补偿。

　　5. 本合同签订后，所约稿件如达到出版水平：(1)由于甲方的原因不能签订出版合同，应向乙方支付基本稿酬 %，并将稿件归还乙；(2)由于客观形势变化，不能签订出版合同，甲方应向乙方支付基本稿酬 %，稿件由甲方保留 年，在此期限内若有第三者(出版社)愿出版上述稿件，乙方必须先征询甲方是否出版。若甲方不拟出版，乙方有权终止本合同，收回稿件交第三者出版。超过上述保留期限，甲方应将稿件退还乙方，本合同自行失效。

　　6. 甲方收到所约稿件后，若将稿件损失或丢失，应赔偿乙方经济损失 元。

　　1. 乙方如不能按期交完稿件，每延迟一个月，应向甲方偿付违约金 元。

　　2. 如稿件由乙方修改，乙方不能按期交回修改稿，每延期一个月，应向甲方偿付违约金 元。

　　3. 乙方如非因不可抗力而终止本合同，应向甲方偿付违约金 元。

　　4. 乙方如将甲方所约稿件投寄其它出版单位或期刊，应向甲方偿付违约金 元。

　　甲方： (盖x)

　　代表人： (签字)

　　地址：

　　电话：

　　签字日期：

　　乙方： (盖x)

作品杂志约稿函篇10

　　约稿者： 版社，以下简称甲方；

　　甲方：

　　乙方：

作品杂志约稿函篇11

　　著者(或译者)姓名：________________________________

　　约稿者：____________________________________________

　　著作稿(或译稿)名称：______________________________

　　(本译作原著名称：________________________________)

　　(原著者姓名及国籍：______________________________)

　　(原出版者及出版地点、年份：______________________)

　　上列著作稿(或译稿)的著者(或译者)和约稿者于________年____月____日在______________签订本合同，双方达成协议如下

　　第一条 全稿字数_________万字左右，初定每千字_________________元。

　　第二条 对著作稿(或译稿)的要求：______________________________。

　　第三条交稿日期________年____月；著者(或译者)因故不能按期交稿，在半年前向约稿者提出，双方根据书稿情况另议交稿日期或中止合同。

　　第四条 著者(或译者)保证不将上述著作稿(或译稿)投寄其他出版单位或期刊，或违反上述保证给约稿者造成损失，将予以适当赔偿。

　　第五条 约稿者的责任

　　1.约稿者收到稿件后在_________天内通知著者(或译者)已收到稿件，在____月内审阅完毕，通知著者(或译者)是否采用或退改。否则认为稿件已被接受。

　　2.约稿者如对稿件无修改要求，应在规定的审阅期限内与著者(或译者)签订出版合同。

　　3.约稿者如对稿件提出修改意见，著者(或译者)在_________个月内修改退回。约稿者应在_________个人审阅完毕。

　　4.稿件如经修改符合出版要求，约稿者应在审阅期限内与著者(或译者)签订出版合同。若经修改仍不符合要求，约稿者应书面通知著者(或译者)终止本合同并将稿件退还著者(或译者)，但应根据约稿情况向著者(或译者)支付_________元的约稿费，作为给著者(或译者)劳动的补偿。

　　(1)由于约稿者的原因不能签订出版合同，应向著者(或译者)支付基本稿酬_________%，并将稿件归还著者(或译者)；

　　(2)由于客观形势变化，不能签订出版合同，约稿者在向著者(或译者)支付基本稿酬_______%，稿件由约稿者保留________年，在此期限内若有

　　第三者(出版社)愿出版上述稿件，著者(或译者)必须先征询约稿者是否出版。若约稿者不拟出版，著者(或译者)有权终止本合同，收回稿件交

　　第三者出版。超过上述保留期限，约稿者应将稿件退还著者(或译者)，本合同自行失效。

　　6.约稿者收到所约稿件后，若将稿件损失或丢失，应赔偿著者(或译者)经济损失_________元。

　　第六条 著者(或译者)的责任

　　1.著者(或译者)如不能按期交完稿件，每延迟一个月，应向约稿者偿付违约金_________元。

　　2.如稿件由著者(或译者)修改，著者(或译者)不能按期交回修改稿，每延期一个月，应向约稿者偿付违约金_________元。

　　3.著者(或译者)如非因不可抗力而终止本合同，应向约稿者偿付违约金_________元。

　　4.著者(或译者)如将约稿者所约稿件投寄其它出版单位或期刊，应向约稿者偿付违约金_________元。

　　第七条 保密

　　双方保证对从另一方取得且无法自公开渠道获得的商业秘密(技术信息、经营信息及其他商业秘密)予以保密。未经该商业秘密的原提供方同意，一方不得向任何

　　第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为________年。

　　一方违反上述保密义务的，应承担相应的违约责任并赔偿由此造成的损失。

　　第八条 不可抗力

　　本合同所称不可抗力是指不能预见、不能克服、不能避免并对一方当事人造成重大影响的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、动乱、政府行为等。

　　如因不可抗力事件的发生导致合同无法履行时，遇不可抗力的一方应立即将事故情况书面告知另一方，并应在_________天内，提供事故详情及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料，双方认可后协商终止合同或暂时延迟合同的履行。

　　第九条 通知

　　1.根据本合同需要发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等方式)传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。

　　2.各方通讯地址如下：_________________________________________________。

　　3.一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起____日内，以书面形式通知对方；否则，由未通知方承担由此而引起的相应责任

　　第十条 争议的处理

　　1.本合同受_________国法律管辖并按其进行解释。

　　2.本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第__种方式解决

　　(1)提交_________仲裁委员会仲裁；

　　(2)依法向人民法院起诉。

　　第十一条 解释

　　本合同的理解与解释应依据合同目的和文本原义进行，本合同的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本合同的解释。

　　第十二条 补充与附件

　　本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充协议。本合同的附件和补充协议均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

　　第十三条 合同效力

　　本合同自双方签字并加盖公章之日起生效。有效期为________年，自________年____月____日至________年____月____日。本合同正本一式_______份，双方各执_______份，具有同等法律效力；合同副本_______份，送_________留存一份。

　　著者(或译者)(签字)：_______ 约稿者(签字)：__________

　　地址：_________________________ 地址：____________________

　　电话：_________________________ 电话：____________________

　　________年____月____日 ________年____月____日