持续质量改进方案，持续改进

持续质量改进方案篇1

　　贵 阳 市 妇 幼 保 健 院

　　门、急诊病历及处方专项质控活动方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识，坚持以病人为中心，根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《处方管理办法》及有关文件要求，拟定对门、急诊的病历、处方进行专项检查。以提高门、急诊病历书写及处方质量，规范医疗行为，有效降低门、急诊病人就诊的次均费用，提高病人满意度为目标。

　　一、工作目标

　　为进一步提高门、急诊医疗质量，加强医务人员对处方管理和病历书写认真、规范、严谨、求实的意识，按《病历书写基本规范》及《处方管理办法》中的具体要求，对门诊病历书写及处方中存在的突出、重点问题进行整改，全面提高我院门、急诊医疗质量和水平。

　　二、工作计划

　　（一）进一步强调：凡涉及出门、急诊的科室，将门诊病历书写及处方管理纳入科室质量管理计划。

　　（二）将《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等纳入科室业务学习，每年至少有1次；医院每年至少有1次相关内容的培训。

　　（二）科室质控

　　1、科室质控小组每月随机抽查出门诊医师的门诊病历5份/人，根据病历书写规范，对照“门诊病历检查标准”进行检查，并记录备案。

　　2、药剂科每月随机抽取门诊、急诊各100张处方进行点评。

　　3、医务科每季度对大处方进行检查、处罚及汇报。

　　（二）、医疗质量管理委员会质控

　　1、质控科每月不定期对门、急诊病历及处方进行随机抽查，将检查结果记录在案，并向医疗质量管理委员会汇报。

　　2、质控科每月将门、急诊医疗质量督查情况反馈到科室督促科室整改。

　　3、质控科每季度将门、急诊医疗质量督查情况、整改措施及改进成效在医疗质量委会会议上进行反馈。

　　（三）、近期从2015年10月到2016年3月将进行为期半年的集中专项整治，科室质控小组及院质控科每周将至少进行1-2次随机抽查门、急诊病历及处方，将加大奖惩。

　　三、门急诊病历分级标准及奖惩措施

　　（一）、门诊病历分级标准

　　1、优秀病历：评分≥90分，入选条件指病历记录全面、系统有内涵，病史特点归纳提炼精辟，调理清楚。

　　2、合格病例：评分>70分，

　　3、不合格病历：评分≤70分。

　　（二）、奖惩措施

　　1、优秀病历：科室将优秀病历（附病历等相关复印件或照片）提交医务科进行复核，如通过复核的优秀病历由医务科提交医疗质量委员会讨论，经医疗质量委员会定为优秀病历的给予奖励100元/份。

　　2、不合格病历：第一次被评为不合格病历的，由质控科给予经济处罚，100元/份，由科室进行相关培训，第二次被评为不合格病历的，翻倍给予经济处罚，200元/份，第三次则取消出门诊资格，到医务科待岗学习1个月。

　　3、门、急诊不合理处方：第一张给予经济处罚50元/张，第二张翻倍处罚，100元/份，依次类推。

　　4、门、急诊大处方：第一张给予经济处罚50元/张，第二张翻倍处罚，100元/份，依次类推。

　　5、对门、急诊不合理处方、大处方，情节严重按我院处方管理办法进行诫勉谈话，终止处方权等。

　　本规定自2015年10月01日起实施。

　　附：门诊病历检查标准表。

　　医务科

　　2015年9月12日

持续质量改进方案篇2

　　护理质量持续改进方案

　　一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、月计划和周工作计划。

　　二、根据工作计划制定具体考核方法。

　　三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

　　四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

　　五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。

　　六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。

　　七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

　　八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

　　护理风险防范措施

　　一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

　　二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

　　三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

　　四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。

　　五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

　　六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

　　七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

　　八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

　　九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

　　十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

　　十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

　　十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

　　十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

　　十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

　　十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

　　十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。

　　十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

　　十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。

　　各项护理操作前告知制度

　　一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

　　二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。

　　三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。

　　四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

　　五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

　　六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

　　重要护理操作告知制度

　　一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

　　二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

　　三、必要时由患者家属签字。

　　四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

　　五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

　　手术部位确认标识制度与规范

　　一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

　　二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。

　　三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。

　　四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

　　五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。

　　六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

　　2、由手术室巡回护士核对签字。

　　3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。

　　4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。

　　使用监护仪管理办法

　　一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

　　二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

　　三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。

　　四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

　　五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

　　六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。

　　标本采集核对制度

　　一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

　　二、采集标本严格遵医嘱执行。

　　三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

　　四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认)。

　　五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

　　皮肤压伤登记报告制度

　　一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

　　二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

　　三、填写皮肤压伤观察表

　　1、在“压伤来源中注明发生科室。

　　2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

　　3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。

　　四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

　　五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。

　　六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

　　皮肤压伤评估标准

　　一、褥疮分期

　　Ⅰ期：受压处皮肤发红。

　　Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

　　Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

　　二、院内不可避免皮肤压伤

　　严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。

　　三、院内皮肤压伤

　　入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。

　　护理投诉管理制度

　　一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

　　二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

　　三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

　　四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

　　五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

　　1、给予当事人做书面检查，在科内备案。

　　2、当事人认真做书面检查，取得谅解。

　　3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

　　4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

　　六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

　　七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

　　危重病人报告制度

　　一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。

　　二、需要报告的危重病人包括：

　　1、需要特殊护理的病人。

　　2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

　　3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

　　三、报告程序及时间：

　　1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

　　2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。

　　3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

　　危重病人护理质量管理制度

　　一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

　　二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

　　三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

　　四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。

　　五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

　　六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

　　七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

　　八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

　　九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

　　十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。

　　十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

　　十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。

　　十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

　　纠纷病历管理制度

　　一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

　　二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

　　三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。

　　四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

　　五、备齐所有有关患者的病历资料。

　　六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

　　七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

　　输血查对制度

　　一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

　　二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。

　　三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。

　　四、输血后再次查对以上内容。

　　五、血袋保留24小时，以备必要时送检。

　　难免褥疮登记汇报制度

　　难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄（大于等于70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。

　　一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

　　二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

　　三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。

　　四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

　　五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

　　六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

　　七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

　　八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

　　保护性医疗制度和保护患者隐私制度

　　患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。

　　一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

　　二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

　　三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

　　四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

　　五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。

持续质量改进方案篇3

　　医疗质量持续改进方案

　　为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。

　　一、医疗质量管理目标及对象

　　（一）管理目标：

　　医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

　　（二）管理对象：

　　1、临床科室：

　　2、医技科室：

　　二、医疗质量工作计划

　　（一）健全医院医疗质量管理网络：

　　为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

　　1、医疗质量管理小组

　　2、科室质控小组

　　（二）加强全员质量意识

　　1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

　　2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

　　3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

　　（三）医疗质量管理流程

　　1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

　　2、基层质量管理：由科室主任、护士长组成质控组，负责本科的质量管理。

　　3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。

　　4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。

　　三、监测指标及主要措施

　　（一）临床科室：

　　1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。

　　2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日。院总药占比控制在60%以内，其余指标继续达到相关规定标准，3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理小组进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。凡出现不合格病历的按绩效考核规定进行考核时扣除相应的质控分。

　　4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务科；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，问题处方要点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

　　5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，医务科每月对所查门诊病历进行质控评分并按规定进行奖惩。

　　6、鼓励各科开展新技术，新科研项目。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

　　（二）医技科室：

　　各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。

　　四、综合考评及奖惩

　　根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。

　　临海市桃渚中心卫生院

　　2016-12-25

持续质量改进方案篇4

　　2016年中医院护理质量持续改进方案

　　护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案。

　　护理质量管理的原则：以病人为中心，护理质量持续改进

　　护理质量管理的目的：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。

　　护理质量管理目标

　　1、护理技术（中、西医）操作合格率≥90%

　　2、基础护理合格率≥95%

　　3、特级、一级护理合格率≥95%

　　4、护理文书合格率≥95%

　　5、急救物品完好率100%

　　6、住院患者满意度≥95%

　　7、护理三基考试合格率≥90%

　　8、健康教育覆盖率≥100%

　　9、每科室开展中医护理项目≥4项

　　10、全院执行中医护理方案20种

　　11、常规器械消毒灭菌率100%

　　12、院内压疮发生率0

　　13、感控病例漏报率0%

　　护理质量管理的组织结构：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系。

　　临床科室护理工作质量检查：护理部及质控小组按质控计划完成 护理质量持续改进方案

　　一、建立护理质量管理委员会

　　二、建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。

　　三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准。

　　四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解。

　　五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来进行分析汇总。

　　1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理。

　　2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。

　　六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。

　　1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。

　　2、护理部定期护理查房，落实中医护理方案实施及各类培训效果评价。

　　3、加强重点部门感控管理。

　　七、质量控制小组在规定时间内将检查结果汇总，并上报护理部，反馈各科室。

　　八、护理部每季度召开护理质量分析会，不定期下病区检查。

　　九、鼓励不良事件的主动上报，作为护理质量监测指标

　　十、提升护理夜查房质量，注重问题解决与帮助，纠错与指导为主导向。工作思路与工作职责

　　一、护理部

　　1、负责全院护理质量控制管理。

　　2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

　　3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

　　4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

　　5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

　　6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

　　7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。

　　8、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。

　　二、质控小组

　　1、负责本组质控及指标的护理质量控制。

　　2、完成年、月质控计划，定期检查、考核。

　　3、每月有计划地重点检查2－3项内容，每季度至少全面检查一次（检查内容同护理部质控组综合检查内容）。

　　4、及时汇总检查结果，上报护理部并及时反馈给相关科室，共同制定改进措施，并检查落实情况；记录在科护士长工作手册上

　　5、每季度参加护理部质控会，进行护理质量的综合分析，并提出改进意见。

　　三、科内质控

　　1、制定病区质控计划及月、周工作重点，并按计划完成。每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

　　2、质控重点围绕完成护理质量指标，与护理部质控计划协同。

　　3、定期汇总检查结果，结合护理部质控与质控小组反馈结果提出改进措施并落实。科内存在问题及时反馈，提出改进措施。

　　4、主要采取随时检查，随时记录的检查方法与每周重点相结合

　　5、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

　　6、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

　　护理质量检查内容：

　　综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。

　　重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点部门重点检查。

　　满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查纳入回访内容。

　　夜间护理质量：每周安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。

　　护理部 2015.11.30